Admission chambre funéraire

- Demande d'admission en chambre funéraire
  
  Vous souhaitez faire admettre un défunt dans une chambre funéraire, remplissez ce formulaire en ligne.
- Je soussigné (e)*
  Civilité, Nom et prénom
- Demeurant à
- Adresse*
- Ville*
- Code postal*
- Titre auquel vous intervenez ?*
  - Ayant qualité pour pourvoir aux funérailles
  - Chez qui le décès a eu lieu, et dans l’impossibilité de joindre ou de connaître l’une des personnes ayant qualité pour pourvoir aux funérailles.
  - Directeur de l’établissement dans lequel a eu lieu le décès et dans l’impossibilité de joindre ou de connaître dans un délai de 10 heures l’une des personnes ayant qualité pour pourvoir aux funérailles.
  - Directeur de l’établissement dans lequel a eu lieu le décès et ne pouvant pas permettre ni autoriser l’hébergement du corps de la personne défunte. Le consentement pour le déplacement a été obtenu de la personne ayant qualité pour pourvoir aux funérailles, après information de ses droits.
- Sollicite l'admission àla chambre funéraire située à*
- De M*
  Nom et prénom
- Domicilié (e) à*
  adresse du lieu de décès
- Décédé (e) le
- à l'age de*
- Je m’engage à prendre en charge*
  - L’intégralité des frais pour le transport et le séjour du défunt à la chambre funéraire (particulier)
  - Les frais pour le transport et le séjour du défunt à la chambre funéraire hors d’éventuels frais de
  - Les frais pour le transport et les 3 premiers jours de séjour du défunt à la chambre
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- RGPD*
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